记者7月28日21时获悉，湖北荆州市安良百货集团有限公司电梯致人死亡事故原因调查报告正式形成。

　　据悉，事故发生后，荆州市质监局根据该市安委会意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组。

　　事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。中国质量报记者全程参与了电梯生产安装企业、维保单位、电梯使用商场责任面对面调查落实会议。苏州申龙电梯股份有限公司副总经理、技术总监唐志荣，维保公司湖北德富机电设备有限公司法人代表李志国，安良百货电工代表各自单位依次解答了事故技术调查组的询问。

　　《湖北安良“7.26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》显示，事故单位：湖北安良百货集团有限公司，位于荆州市沙市区北京中路189号，企业营业执照编号：421000000050701，机构代码：76742101-1；企业法人代表：刘方燕。该企业为综合性购物广场。涉事电梯情况：该设备为普通型室内自动扶梯，制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798，安装单位为湖北德富机电设备有限公司，安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016，使用单位为湖北安良百货集团有限公司，维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司，检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期为2015年3月16日。

　　调查报告显示，事故产生的原因有四：

    一是直接原因。自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。

    二是间接原因。湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

    三是主要原因。申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

    次要原因。湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。