2016年10月15日上午9:50左右，江苏省南通市顺业酒业有限公司在清理储酒池过程中发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约160万元。

依据法律法规的规定，江苏省南通市政府成立了市安监局牵头，市公安局、监察局、总工会、市安全生产监察支队等部门和单位人员参加的南通市顺业酒业有限公司“10·15”较大窒息事故调查组，开展事故调查工作。同时，市检察院应邀派员参加事故调查工作。事故调查组分设技术组、管理组和综合组，聘请王锡涛、周树桐、陈豪3位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

调查组调查发现，南通市顺业酒业有限公司，成立于2015年7月31日。法定代表人：王水东，占地面积：4026平方米，共有员工7名，从2015年9月开始一直从事黄酒和露酒生产。2016年3月取得南通市食品药品监督管理局核发的《食品生产许可证》，一直未办理环保等相关审批手续。

生产场所由两大部分组成，南侧为27m×9m发酵厂房，单层简易结构，内放90只发酵陶瓷大缸；毗邻发酵厂房北侧是一个12m×18m的简易综合生产厂房，东侧由北向南依次布置了工具维修间、锅炉房、蒸饭间，向西依次是压滤机、储酒池、消毒间、瓶装间；车间大门在西侧，进大门口是成品贴标签和更衣等场所。简易综合生产厂房的北侧是室外废水处理设施。厂区最北侧贴近围墙处是附房，生产区的西侧是5m×9m的传达室和20m×11m的三层办公综合楼。

该企业的储酒池位于简易综合生产厂房内中部的东北侧，共有4个，东、西各2个。事故发生在东南角的储酒池内，该储酒池位于室内地坪以下，长为3m、宽为2.4m、深为1.5m，采用钢筋混凝土结构，内表面涂覆玻璃钢防渗，顶部中央有0.8m×0.8m的方形孔，有高出地面10cm的边沿，平时采用不锈钢盖板盖住。事发时，储酒池内有约8cm深的黄浆水，水色浑浊。

室内压榨机作为分离酒糟和黄酒原浆的设备，压滤出的酒浆通过管道可选择排入四个地下储酒池中任意一个临时存放，等待下道工序。

该简易综合厂房未配备强制通风设施，储酒池口也未设置强制通风风机，地面靠墙放置一个1.6m高的铝合金人字梯，用于清理人员临时上下。

调查之后，事故的经过逐渐浮出水面。2016年10月15日上午7：00，顺业酒业公司质检科长毛楠楠，是法定代表人儿媳，他安排员工顾琴贴酒瓶标签，安排陆卫兴、范英2名员工将滤布安装到过滤酒糟的压榨机上。

8：00左右，毛楠楠组织陆卫兴、范英和她一起清理储酒池。

9：30左右，顾琴没有听到毛楠楠等人干活、说话的声音，就跑到储酒池旁，看到毛楠楠等3人躺在东南角储酒池内一动不动，就赶紧跑到外面喊人。生技科科长王辉，也就是法定代表人的儿子，从床上被喊醒，赶到事故现场后感到无法施救时，就和王世兵，也就是法定代表人的父亲，一起到厂区大门外喊人施救，同时拨打“110”和“120”报警求助。之后，王辉下到储酒池，在众人帮助下，把3名遇险人员救上来，分别对他们采取人工呼吸等急救措施。“120”救护车随后将3名遇险人员送至南通市通州湾三余人民医院，3人经抢救无效死亡。

“110”接警后，公安立即派员赶到现场进行救援。通州湾示范区管委会领导及相关部门同志第一时间赶赴现场，启动应急预案，开展应急救援及善后处置工作。市安监局接到事故信息后，立即将事故信息报市政府值班室和省安监局，局主要领导立即带领相关人员赶赴现场，指导救援和善后工作。

一份所有人都不愿意见到的死亡人员名单被列到了大家面前。

陆卫兴，男，64岁，通州湾示范区安平村47组人，顺业酒业公司员工；范英，女，60岁，通州湾示范区安平村54组人，顺业酒业公司员工；毛楠楠，女，24岁，如东县大豫镇丁家店村36组人，顺业酒业公司质检科长兼化验员。直接经济损失约160万元。

调查后发现，这次事故的直接原因是，顺业酒业公司的储酒池存在渗漏，空池时地下水及其少量黄酒反渗入储酒池内形成黄浆水，黄浆水中含有酒精等有机物及菌类，在菌类的作用下，酒精等有机物逐渐分解为二氧化碳和水，此过程中消耗了空气中的氧，又使二氧化碳进一步富集，沉积在储酒池底部，致使储酒池内存在高浓度二氧化碳。

清洗作业人员在作业前未对储酒池进行通风和检测，在未采取任何防护措施的情况下，开盖后直接进入沉积大量高浓度二氧化碳的储酒池内作业，导致窒息死亡。

事故发生的间接原因，是顺业酒业公司法定代表人未履行安全生产法定职责，安全检查和培训工作不到位，隐患排查治理未能有效开展，导致员工安全意识不强，缺乏应急处置能力。

顺业酒业公司通风设施不完善，没有对进入有限空间作业的员工配备气体检测报警仪等劳动防护用品和器材。通州湾示范区市场监督管理局、安全生产监督管理局、规划建设环保局、综合执法局等有关职能部门履职不到位。市场监督管理局对该企业未取得《食品生产许可证》就生产的违法行为未及时发现和查处；安全生产监督管理局综合安全监管不到位，对有限空间作业指导排查和整治不到位。

经调查认定，南通市顺业酒业有限公司“10·15”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。

调查组认为，毛楠楠，是顺业酒业公司质检科长兼化验员，安排人员清理储酒池前未对储酒池进行通风和检测，在未采取任何防护措施的情况下，开盖后直接进入沉积大量高浓度二氧化碳的储酒池内作业。对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，免予追究责任。

王水东，为顺业酒业公司法定代表人。未履行安全生产法定职责，未组织制定本公司的安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程，安全检查和培训工作不到位，隐患排查治理未能有效开展，导致员工安全意识不强，缺乏应急处置能力。安全投入不足，厂房内未配备通风设施、气体检测报警仪和未为员工配备符合要求的劳动防护用品和器材。对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌犯罪，由公安机关立案处理。

建议给予党纪政纪处分人员4人。龚辉，通州湾示范区市场监督管理局副局长，分管食品安全与质量检查工作。对该企业未取得《食品生产许可证》就生产的违法行为未及时发现和查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

王信辉，通州湾示范区安全生产监督管理局副局长，分管安全生产综合监管工作。对有限空间作业指导排查和整治不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

陆云华，通州湾示范区规划建设环保局副局长，分管环保工作。对企业未取得环保部门合法审批手续就生产的违法行为未及时发现和查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

陈志华，综合执法局局长，主持综合执法局全面工作。未根据通州湾示范区管委会要求，与规划建设环保局共同做好联合执法工作，履职不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

顺业酒业公司未办理环保审批手续，违法组织生产。作业前未对作业进行风险分析，未采取通风等有效的安全防范措施。对事故发生负有重要责任，建议通州湾示范区管委会对顺业酒业公司依法予以关闭。

对未来事故的防范和整改方面，调查组也给出了措施建议，要切实加强有限空间作业的安全管理。南通市尤其是通州湾示范区要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展有限空间作业安全生产专项整治，彻底摸清有限空间作业企业底数并建立安全监管工作台账，堵塞安全生产管理中的漏洞和缺陷，防范各类事故发生。

要强化安全生产执法工作。加强安全监管人员素质培训，提升安全生产履职能力和管理水平。

对于窒息导致的事故，其实在生活中也并不少见，2015年4月25日，云南省昆明市东川金水矿业有限公司落雪铜矿发生中毒窒息事故，造成9人死亡、12人受伤，其中3人重伤。该矿采用放炮方式处理堵塞的溜井后，矿领导等6名作业人员在未配带便携式气体检测报警仪和自救器的情况下，盲目进入现场查看情况，吸入残留的炮烟造成中毒窒息。事故发生后，该矿盲目组织人员在没有采取防护的情况下进行施救，又造成15人中毒窒息，导致事故扩大。事发后该矿迟报事故，性质恶劣。该事件被国务院安委会办公室挂牌督办，由云南省人民政府对该事故进行提级调查。

2009年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房中，对一个长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米的除盐水池进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点，池内剩余水深约0.5米左右。13时45左右，闻某等2人先后下到池底，池内余水已在当天中午前排除，但让人没想到的是，2人相继晕倒。电工张某等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。

国家应急广播—应急档案，今天，为您讲述：南通市顺业酒业有限公司“10·15”较大窒息事故，也希望能引起大家的思考。明天见！