事发前，经营该客运班线的有两辆车，一是四川汽车运输成都公司所属的川AE0611号大型卧铺客车，另一辆为洛阳交运集团所属的豫C91863号大型卧铺客车，两车均由聂电周等人承包经营。

2017年8月8日，“川AE0611号”由成都发车前往洛阳。出站时驾驶人为王百明和冯公浩，但四川汽运成都四公司填写的为王百明和秦喜伟，与实际不符。

第二天，客车到达洛阳后，因故障需要维修，不能继续发车。8点左右，还承包了豫C88858号大客车的聂电周，私自找到洛阳交运集团客运六公司经理助理兼经营科长高水立，申请顶班发车，明确顶班驾驶人为聂电周、张海波、董双全。

高水立在未与全部3名驾驶人见面的情况下，提供一张有公司经理签名的空白《驾驶人安全责任书》并加盖公章，3名驾驶人均未在责任书上签字。张海波携带申请材料，为豫C88858号大客车办理临时客运标志牌。

2017年8月9日10时许，张海波携带临时客运标志牌、安全责任书等，到锦远汽车站办理报班发车手续。两小时后，豫C88858号大客车发车。经查，车辆出站时仅有王百明和秦喜伟两名驾驶人的签名，秦喜伟签名也是伪造的。

2017年8月10日8时46分，王百明驾驶车辆到达成都市城北客运中心。当天14时1分，王百明在没有进行车辆例检的情况下，办理报班发车手续，并从城北客运中心出发。出站时，安检员秦波上车检查，但没有严格检查相关证件、没有认真核对出站乘客人数，驾驶人也未在出站登记表上签字确认。该车出站时实际为41人，其中19人没有购票上车。

经现场勘查，事故车辆停于秦岭1号隧道口外右侧长11.5米、宽5.13米的长方形区域，车头与隧道洞口右侧端墙碰撞，车头至前轮间的车身发生塑性变形，前轮之后车身基本完好。车头左前上部撞击在端墙上的警告标牌中上位置，黄色闪烁警示灯被撞坏，现场路面未见制动和侧滑印痕。

关于事故造成重大伤亡原因，调查组认为，事故现场路面视觉辨认效果不良。事发当晚事发地点所在桥梁右侧5个单臂路灯都没有开启，加速车道与货车道间分界线局部约40米磨损，宽度不满足要求，要求45厘米实际是20厘米。在夜间车辆高速运行情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响。

其次，车辆座椅受冲击脱落。经对同型号车辆座椅强度进行静态加载试验表明，当拉力超过7000牛顿时，等效车速约50公里/小时时，座椅即会整体脱落。此次事故中大客车冲撞速度超过80公里/小时，导致车内座椅除最后一排外，全部脱落并叠加在一起，乘客基本被挤压在座椅中间。

调查报告中指出，京昆高速公路1153公里至1172公里路段，包含本次事故地点，被公安部列为2014年度“全国十大高危路段”。对此，陕西省公路局于2015年3月20日下发通知，要求陕西高速集团尽快委托具有相应资质的咨询单位，对高速公路事故多发路段认真分析原因，提出切实有效措施消除安全隐患。

经查，陕西高速西汉公司于2015年底完成了安全隐患整治工作，但是，他们却没有在事故地点采取真正的治理措施。

此外，陕西高速集团秦岭管理所也没有按照要求开展日常巡查工作，在没有经过专项论证的情况下，凭经验长期关闭事发路段引道照明灯。

调查组认为，陕西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。有关企业安全生产主体责任不落实，地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位等，是事故发生的间接原因。

洛阳交运集团和四川汽运成都公司道路客运源头安全生产管理缺失，没有严格执行顶班车管理、驾驶人休息、车辆动态监控等制度，违法违规问题突出；洛阳锦远汽车站和成都城北客运中心在车辆例检、报班发车、出站检查等环节把关不严，导致车辆违规发车运营；陕西高速集团未认真组织开展事故路段的道路养护和安全隐患排查整治工作。

洛阳市、成都市交通运输部门未严格加强道路客运企业及客运站的安全监督检查，对相关企业存在的安全隐患问题督促整改不力；洛阳市公安交管部门对运输企业动态监控系统记录的交通违法信息未及时全面查处；事故车辆沿途相关交通运输部门对站外上客等违法行为查处不力，公安交管部门对超速违法行为查处不力；陕西省公路部门对事故路段安全隐患排查整改不到位的问题审核把关不严。

洛阳市政府落实道路运输安全领导责任不到位，没有有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。包括陕西高速集团、西安公路研究院、陕西省公路局、安康市公安局交通警察支队高速公路交通警察大队，成都、德阳、绵阳等事故车辆发车及途经地区交通运输管理部门，均存在不同程度的监管不力、流于形式等问题，均存在失职情形。

调查组建议对事故有关企业及主要负责人的违法违规行为给予行政处罚，并对相关企业责任人员给予内部问责处理。此外，鉴于河南省对事故发生负有主要责任，陕西境内5年发生3起特别重大道路交通事故，责成河南、陕西省政府向国务院作出深刻检查，认真总结事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

国家应急广播—应急档案，今天，为您讲述：陕西秦岭隧道36死车祸调查，也希望能引起大家的思考。明天见！