由于放空塔附近的活动房内有部分工作人员，并且当放空塔压力明显升高、烃蒸气被排放到大气中时，工作人员没有及时进行疏散，因此导致事故伤亡人数大大增加。

在决定将活动房安置在放空塔附近之前，虽然进行过风险审查，但是却忽略了异构化装置的操作和管理失误会导致大量烃类液体和蒸气进入放空塔的可能性。

4.监管失误

英国石油公司公司的管理者没有按照英国石油公司的规定所要求的那样，保证有1名经验丰富的指挥人员在装置开车现场进行监管。事故当天上午10时，负责监管的人员因为家中出现紧急情况离开了现场，但没有指派1名富有异构化装置操作经验的人员来接替。

(三)事故处理

事故发生后，英国石油公司公司迅速做出反应，英国石油公司首席执行官布朗勋爵、英国石油公司北美公司总裁罗斯一费拉里等立即赶往德克萨斯州，英国石油公司网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施。

英国石油公司成立了独立的事故调查小组对事故开展调查月，通过英国石油公司全球网站向全世界发布事故调查报告。

英国石油公司承诺对发生在其工作区域内的事件负责，拿出7亿元美金支付受害者赔偿，针对美国职业安全与健康管理局(OSHA)提出的300多条违反监管的指控，交付了2130万元美金的罚金。此外，英国石油公司宣布将在未来5年内投资10亿元美金以提升自己的安全水平。

英国石油公司北美公司对直接负责异构化装置运行的管理人员和操作人员进行了惩罚，包括警告和解除劳动合同。

此次事故的发生，原因既简单又复杂，简单的是仪表失灵是导致事故的直接原因和主要原因，无可置疑；复杂的是点火源尚未查清，以及在英国石油公司这样一个有着良好安全业绩的世界级大企业里，为什么能发生原因这么简单而后果如此严重的事故。

也许，当仪器失灵，导致分馏塔液位升高，物料从放空罐溢出进入排污管中，放空罐顶部的烟囱出现喷溅，落到地上的液体迅速形成了极易燃烧的蒸气云，此时，一场爆炸事故已经难以避免了。但至少有一点，假如，工作人员能在此时立刻拉响警报，对周围人员及时进行疏散，那么至少可以避免15人的死亡和数十、上百人受伤，大大弱化事故的后果。英国石油公司也至少会省下数亿元的受害者赔偿金。

应急救援行动的第一步，永远是从现场操作者的脚下迈出的，也许简单，但绝对关键。因此，严格现场事故应急处置操作程序，加强现场操作人员的应急技能培训，是应急救援的重要基础性工作。基础不牢，应急救援就难以从根本上搞好。

事故本可以避免，但万一发生了事故，救援就是头等大事。国家应急广播—应急档案，今天，为您讲述：那些灾难后应急救援的成功经验，第20集，山西左云“5·18”特别重大透水事故、英国石油公司德克萨斯炼油厂爆炸事故。也希望能引起大家的思考。我是百宁，明天见！