肖某,女,34岁,工人,左肱骨骨折,第三腰椎横突骨折,脑震荡。
张某,男,30岁,工人,颅底骨折,软组织挫伤。
苏某,男,21岁,工人,颌面部软组织贯通性撕裂伤,左下颌骨粉碎性骨折。
高某,男,23岁,教师,轻度脑震荡,头皮裂伤(缝合4针)。
经调查分析认为,这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的,主要原因如下:
①违反《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第二百九十三条关于转动机械试运行启动时人员应先远离的规定。
②违反部颁《发电厂常用电动机运行规程》第二十九条关于负责电动机启动和运行的人员,应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的规定。
③违反西北电管局颁《发电厂两票考核标准(试行)》1.7.1条关于检修设备送电试转时,应由工作负责人将工作组成员撤出,交回工作票的规定。
④违反厂颁《电动机运行规程》第十六条中关于工作负责人要求送电试运转时,应绝对保证机械部分无人工作的规定。
张某不是工作负责人,却擅自联系送电试转风机,事前事后均未告知工作负责人和工作组其他成员。泵房值班员胡某在张某要求送电试转风机时,未要求交回工作票。也未到检修现场进行检查,就受理了非工作负责人的送电要求,向电气运行人员联系送电。
⑤门房值班员严重违反规章制度,接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电,未收回检修工作票,使正在检修中的4号机力塔风机处于带电状态,又在合闸启动前未到工作现场检查,盲目合闸启动,是造成这次事故的直接原因。
⑥张某,工作组成员,本人非工作负责人却擅自联系送电,事前事后均未告知工作负责人和工作组成员,使设备在检修时处于带电状态,又错误地联系启动风机,也是造成这次事故的直接原因。
⑦汽机分场主任、支部书记、安全第一责任人骞某,对安全工作管理不严,致使这次工作中发生一系列的违章行为。
事故暴露出一些应急处置问题。
①管理不严,教育不够。这次事故的发生绝不是偶然的。是平时对职工安全思想教育不够,安全管理工作不严的必然结果。从形式上看,检修有工作票,送电有通知单,但在具体工作制订的过程中却马马虎虎,流于形式,以至于有些人养成了习惯性违章行为。检修人员不戴安全帽,转动机械试转不交回工作票等,也说明了领导人员对这些习惯性违章行为监督检查不够,制止不力,终于导致了这次重大事故的发生。