2006年9月8日下午，张某、贺某、汤某等5人到牛形煤矿+124m水平三水平12煤西侧沿煤天眼平巷进行掘进作业。进班后，5人发现天眼平巷口处的支架顶梁被压弯折断，估计巷道上方的煤松动来压。他们认为上面的煤已经松了，一样会冒落下来，现在不好维修，干脆任其自由垮落，反正上面还有条巷道，估计不会垮太多的煤下来，等垮落后再修复巷道。于是，1个人从工作面下到+124m天眼口接煤搞运输。张某、贺某、汤某等4人继续在平巷掘进作业13时左右，天眼平巷口发生冒顶，垮落大量粉煤和大块矸石，将天眼及平巷口堵住，4名平巷内作业人员全部被困。

事后分析事故发生原因，事故直接原因主要是以下几点。

作业人员进班后没有认真检查并采取有效措施处理冒顶迹象，仍然进入危险区域冒险作业。

在同一煤层，两个天眼往相同方向开平巷，上下间距不足5m，且上方平巷自西往东回采，回采后顶板冒落，下方平巷却自东往西掘进，导致下方平巷应力集中，发生冒顶。

事故发生的间接原因，主要是以下几个方面。

违反《煤矿重大安全生产隐患认定办法(试行)》第十五条第(五)项的规定，将井下各水平、各煤层实行买断式承包。各承包队在承包期限内急于收回承包款，追求利润最大化，煤矿在采掘布置、技术管理、安全管理等各方面根本无法对承包队实行统一管理，带来一系列安全隐患；在承包合同快到期的时候，为尽可能地多出煤，在同一煤层内上下间距不到5m布置两条巷道，造成下方巷道应力集中。

现场安全管理混乱。

一是采掘工作面的现场安全工作由各承包队自行设置的安全员管理，实际没有煤矿安全员对各采掘工作面进行现场安全管理，导致井下现场安全管理放任自流。

二是违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第二十一条第款的规定，仅由煤矿每个月组织管理人员和安全员对全矿所有工作面进行一次全面检查，没有执行煤矿负责人和生产经营管理人员轮流带班下井制度。

三是各工作面没有明确班组长，仅由大工带班，且违反《煤矿安全规程》第五十五条的规定，开工前班组长(大工)没有确认工作面没有危险，也没有安全员进行安全检查，导致在发现有冒顶预兆后，工人仍然进入工作面冒险作业。

四是文再回承包队超越承包区域，掘进到12煤，煤矿没有采取有效措施停止其采掘作业。

技术管理相当薄弱。

一是违反《煤矿安全规程》第十五条的规定，井下所有采掘工作面在开工前没有编制施工组织设计和作业规程，没有采掘巷道布置、支护方式、安全管理等方面的要求，导致井下作业无章可循。

二是违反《煤矿安全规程》第五十条的规定，12煤两个天眼都是独头巷道掘进开采，天眼行人兼做溜煤使用；两个天眼在掘进遇到煤包以后，仍未开据平巷贯通两个天眼，导致发生冒顶后，被困人员无其他安全出口。

三是对承包队的采区设计、巷道布置没有统一管理。承包队任意开掘巷道在同一煤层内布置重叠巷道；等煤矿发现时，巷道已经布置，资源被存坏且已经无法彻底消除事故隐患，也没有采取有效措施确保承包队停止作业，导致最终发生事故。

四是在天眼掘进发现煤层厚度发生变化，顶底板条件发生相应变化后，没有补充制订安全措施。

安全生产责任制不健全。

一是违反《煤矿安全规程》第三条、第四条的规定，矿井没有设立专门的安全生产管理机构，没有设置具有足够专业知识的安全副矿长、技术负责人。

二是全矿仅设置3名安全员，各承包队安全员由承包队自行设置并发放工资，安全生产责任制无法健全。

三是各承包队的采掘工作面由承包队各自安排作业人员，各工作面没有明确的班组长负责，导致采掘工作面混乱作业。

从业人员培训工作不到位。违反《煤矿安全规程》第六条的规定，一是对安全管理人员、技术人员没有依法进行安全教育培训就安排上岗作业，导致安全管理人员技术素质较低，发现和处理井下安全隐患的能力不足，发现同一煤层巷道重叠布置后，无法预见其严重后果，没有采取有效措施进行处理。二是井下作业人员由各承包队自行招聘入矿，煤矿放弃对作业人员的管理和培训，导致井下现场作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，发现事故预兆后仍冒险作业。

事故本可以避免，但万一发生了事故，救援就是头等大事。国家应急广播—应急档案，今天，为您讲述：生产安全事故留下的教训，第13集——广西合浦县恒大石膏矿重大冒顶事故、牛形煤矿冒事事故。也希望能引起大家的思考。我是百宁，明天见！