④船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

⑤C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。

⑥船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。

(3)船舶超载、系固不良是事故发生的重要原因

(4)烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因。如：

①未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。

②领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。

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“11·24”特大海难事故已经尘埃落定，全船304人中仅有22人获救生还，后果实是惨重。站在今天，回顾过去，当发现这本是一起可以避免，至少可以大大减少人员伤亡的海难之时，不禁无比痛心!

让历史重回1999年11月24日，那一天，渤海湾的气象条件是不可改变的，但惟一可改变的应是人们的行动。

应急救援，讲究的是先对危险源进行辨识与评估，然后，采取针对性的措施。危险源找不出，风险大小不知道，应急措施不具体，都会导致应急救援行动的失败。

假如“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报后，船长对这一季节性恶劣气候的形成和影响有足够的认识和准备，就不会贸然指挥开航出港；

假如在船舶掉头返航过程中，能避免大角度横摇，那么，舱内车辆及其货物就不会大幅度倾斜、移位、碰撞，就不会造成汽车油箱内燃油外泄，汽车就不会相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵；

假如在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，能知道通过C甲板尾部左右物料间的到达舵机间，启用应急舵，那么，船舶将依然不会失控；

假如，船舶失火后，能先探明火情，再进行灭火，那么就不会造成舱内大量积水，形成自由液面，破坏船舶稳定性；