事故直接原因,一是阿某年仅16岁,无照(证)驾驶;二是阿某驾驶拖拉机占道,堵塞了牛某的正常行驶路线;三是阿某在公路上停车后,未开启任何灯光和设置路障等警示标志;四是在夜间、风天、雨天的特殊气象条件下,牛某时速超过20km;五是文某酒后违章驾车,超速行驶。
事故发生的间接原因,是牛某行车中遇到路线被占后,表现的不够冷静,采取的紧急避险方法不当。在采取紧急制动措施的同时,往左打方向避险(驶入双向四车道隔离带)导致事发。当时,如果牛某遇事不慌,严格执行紧急情况处置预案,不是向左而是向右打方向可以紧靠路肩通过。
管理方面原因,是安全管理上存在死角,没有认真落实驾驶员出车前安全讲话制度。牛某出车前,车队调度没有对其进行针对性的安全“三交代”,也没有在“保一趟车平安”签字本上签名。
夜间行车防范措施落实不到位。作为专业化运输公司,单位建立了一整套安全管理、安全教育和应对各种复杂情况的应急防范措施。而乌鲁木齐分公司在对驾驶员进行应急防范措施教育方面存在空缺,没有真正使广大驾驶员了解和熟练掌握在复杂气象条件下应对和处置突发事件的措施。
没有严格执行该公司《交通安全管理办法》。办法规定“严禁在夜间、大雾、强风、暴雨、大雪、沙尘暴等恶劣气候条件下行车。遇有生产特殊情况必须行车时,应当根据天气情况制订专门的安全行车措施……”。调度人员用电话派遣牛某赴克拉玛依执行运输任务时,没有执行相关规定,充分反映出“重生产轻安全”的倾向,在部分人员的思想意识上还根深蒂固。
事故带给我们的教训及防范措施:
①安全管理存在死角,规章制度没有真正落实到位
要加大落实驾驶员出车前“三交代”(交代任务、交代路况、交代安全注意事项)和“保一趟车平安”签字制度的力度,责任到人。加强夜间行车安全管理,落实单位领导审批制度,无特殊情况原则上不允许夜间行车。进一步加强公司、二级单位和车队三级路检路查和安全管理人员、车管干部跟车现场监控制度,随时发现和纠正违章,彻底消灭安全管理上的死角。
②安全行车防范措施落实不到位
要不断采用安全科技新技术,进一步加强对车辆的监控。在生产营运车上安装GPS卫星监控系统,在公司、二级单位和车队分别设立监控中心、分中心和监控室,对运行车辆实行24h不间断的三级监控,随B时发现和纠正驾驶员超速行车等违章行为,严格控制和化解突发性、偶然性、自然性风险。对驾驶员实行内部准入制度,只有理论和实际考试合格并持“准驾证”的驾驶员才能驾驶车辆严把驾驶员的入口关。建立干部、员工月度安全隐患自查报告制度,提高大家遵章守纪的自觉性,达到自我教育、自我提高的目的,为从根本上消灭违章行为,消除各类事故隐患奠定基础。