这一检测结果明确地证实:乙烯B罐大爆炸前,弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气,而不是乙烯。
按照事物发展的因果关系,在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后,必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据。
1997年6月27日20时,正是该单位工人交接班的时间。接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求,应将通向轻柴油罐区的总阀门打开,而将通向石脑油罐区的总阀门关闭。
然而现场勘测结果证实,上述两个总阀的实际状态是:通向轻柴油罐区的总阀处于关闭状态,无法向轻柴油罐卸入轻柴油;而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸入到石脑油罐区的A罐中。
在1997年6月27日20时之前的数据记录纸上记录的数据是:石脑油A罐的液面高度为13.725米,按照规定,满装为13.775米。这说明,在接班前,A罐中已装满了石脑油。
这些证据清楚地表明:1997年6月27日20时工人接班后,由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态,因此,使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中,从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油挥发成可燃气体,在微风的吹动下,很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。
由此可以得出:从1997年6月27日20时接班开始卸轻柴油,到21时左右人们闻到可燃气体怪味和可燃气体报警,再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧,最后导致乙烯B罐被烧烤,于21时42分左右发生突沸爆破等一系列事件,构成了具有逻辑因果关系的事故链。
三年的细致调查之后,2000年12月15日,国家经贸委对北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故作出批复。
经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析,事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时,由于操作工开错阀门,使轻柴油进入了满载的石脑油A罐,导致石脑油从罐顶气窗大量溢出,数量大约637立方米,溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火,产生第一次爆炸和燃烧,继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据如下所述。
阀门状态。事故调查发现,卸轻柴油前石脑油A罐是满罐,卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着,通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时,轻柴油不能进入轻柴油罐,而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐,并导致石脑油从罐顶外溢。
石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象,而防火堤内数千平方米石灰石地面,有2/3被积油烧至变色,其中约一半变成白色石灰;石脑油A罐的水泥基础被烧裂并露出钢筋,上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后,防火堤内的地面和罐基础完好。